Αγ. Ειρήνης 12, 'Aλιμος
Τηλ. 210 9849296 – 210 9812668
fax: 210 9888640

Hellas Market 1 Hellas Market 2 Hellas Market 3

Online Αίτηση Ασφάλισης σκάφους

Κατεβάστε και στείλτε την φόρμα με Φαξ στο 211 1821 330 ή 210 98 88 640
ή εναλλακτικά συπληρώστε την ηλεκτρονικά!

ΑΙΤΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΣΚΑΦΩΝ (YACHT INSURANCE QUOTATION FORM)

ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ / PERSONAL INFORMATION

Επώνυμο ή Επωνυμία Εταιρίας LastName / Company's Name / Manager's Name:
Όνοματεπώνυμο Ασφαλιζομένου / Insured’s Name:
Όνοματεπώνυμο Λήπτη / Policy Holder’s Name:
E-mail:
Επάγγελμα / Profession
Ημερ. Γεν. / Date of Birth: Α.Φ.Μ. / Tax Reg. Num.: Δ.Ο.Υ. / Tax Office: Αρ. Ταυτ. ή Διαβ. / Identity Num. or Passport Num.:
Δ/νση Κατοικίας / Residence Address: Πόλη / City: Τηλ. / Tel. Num.: TK / Zipcode: Χώρα / Country:
Δ/νση Εργασίας / Occupation Address: Πόλη / City: Τηλ. / Tel. Num.: TK / Zipcode:

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΚΑΦΟΥΣ / VESSEL PARTICULARS

Όνομα (Name):
Αριθμός Νηολογίου (Registered number): Σημαία (Flag):
Τύπος σκάφους (Type of vessel):
 Υλικό κατασκευής (Hull Material):
 Ολικό μήκος (Length Overall):
 Πλάτος (Beam):
Βύθισμα (Draft):
 Μέγιστη Ταχύτητα (Maximum Design speed):
 Ημερομηνία Αγοράς (Purchase Date):
 Τιμή Αγοράς (Price Paid):
Κατασκευαστής (Make):
 Έτος κατασκευής (Year built):
 Αριθμός Επιβατών
Number of passenger:
 Αριθμός Πληρώματος
Number of crew:
Σύνολο Τρέχουσας Εμπορικής Αξίας/ Total Current Market Value:

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΗΧΑΝΗΣ / MACHINERY PARTICULARS

Κύρια Μηχανή/ες:
(Main Engine/s):		 Εσωλέμβιος(Inboard)
Εσω-Εξωλέμβιος(Sterndrive)		 Κατασκευαστής (Make):
 Αξία (Value)
 Ιπποδύναμη (Horsepower):
Έτος κατασκευής (year built): Καύσιμα (Fuel):
    
Τρέχουσα εμπορική αξία (Current market value):

ΑΞΙΕΣ ΠΡΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗ / INSURANCE VALUES

Σκάφους-Μηχανών (Hull and Machinery)
 Αξία (Value):
Λέμβος: Τύπος (Dinghy: Make:)
 Αξία (Value):
Εξωλέμβιος: Τύπος(Outboard(s): Make:)
 Αξία (Value):
Προσωπικά Αντικείμενα:Personal Effects
 Αξία (Value):
Άλλα αντικείμενα: Διευκρινείστε(Other:Specify:)
 Αξία (Value):
Επιθυμείτε την κάλυψη ιστών, ιστίων και λοιπού εξαρτισμού κατά τη διάρκεια αγώνων;
Do you wish to cover mast, spars, sails and rigging whilst racing?
ΝΑΙ (YES) ΟΧΙ (NO)
Εαν ναι, αναφέρετε τιμές αντικαταστάσεως αναλυτικά (if yes, replacement values in detail):

ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ ΠΡΟΣ ΤΡΙΤΟΥΣ / TOTAL THIRD PARTY LIABILITY

Πέρα από την υποχρεωτική από το Νόμο κάλυψη Αστικής Ευθύνης,
επιθυμείτε άλλες συμπληρωματικές καλύψεις; (πχ μικτή, κλοπή κ.ά.)
Do you wish extra insurance coverage beyond the Legal civil liability?
 ΝΑΙ (YES) ΟΧΙ (NO)
Μέχρι ποιού ποσού;(Up to which ammount?):
Επιθυμείτε την κάλυψη της αστικής ευθύνης από και προς σκιέρ;
Do you wish include liability to and from waterskiers?		 ΝΑΙ (YES) ΟΧΙ (NO)
Περίοδος για την οποία επιθυμείτε την κάλυψη
Desired period of cover		 Από (From):
 Μέχρι (To):
Όρια ναυσιπλοΐας:
Navigating limits:
Περίοδος ακινησίας:
Layup period:		 Από (From):
 Έως (To):
Που θα βρίσκεται το σκάφος στην περίοδο ακινησίας;
Where will the vessel be laid up during the lay up period?
Τοποθεσία που θα βρίσκεται το σκάφος ελλιμενισμένο;
Place where usually moored?
Τί εμπειρία έχετε στο χειρισμό σκαφών αναψυχής με δίπλωμα;
How long have you been accustomed to the handling of yachts with license?
Συνέβη ποτέ να είχατε ασφαλίσει κάποι σκάφος σας
και η ασφάλισή του ακυρώθηκε ή να μην ανανεώθηκε;
Have you ever had any yacht insurance cancelled or not renewed at expiry?		 ΝΑΙ (YES) ΟΧΙ (NO)
Αναφέρετε τους λόγους:
State the reasons:
Τι ατυχήματα είχατε κατά τη διάρκεια της τελευταίας 7ετίας ως ιδιοκτήτης ή χειριστής σκάφους:
What accidents have you had during the last seven years in connection with any vessel you have sailed,
owned or manged?
Το σκάφος θα χρησιμοποιείται για ενοικίαση;
Will the vessel be used for hire?
ΝΑΙ (YES) ΟΧΙ (NO)
Εάν όχι, αναφέρατε για ποιούς σκοπούς θα χρησιμοποιείται.
If not, state the purposes for which it will be used.
Πόσα άτομα πλήρωμα έχει το σκάφος;
How many crew members has the boat?

ΠΥΡΟΣΒΕΣΤΙΚΑ ΜΕΣΑ / FIRE FIGHTING EQUIPMENT

Είναι το σκάφος εφοδιασμένο με τηλεχειριζόμενο από τον χώρο πλοήγησης ή αυτόματο σύστημα κατασβέσεως πυρός στους χώρους:
Is the vessel equiped with a fire extinguishing system automatically operated or having controls at the steering position and situated in:
A. Μηχανοστάσιο
Engine Room 		ΝΑΙ (YES) ΟΧΙ(NO)
Β. Δεξαμενή καυσίμων
Tank spaces 		ΝΑΙ (YES) ΟΧΙ(NO)
Γ. Μαγειρείο
Galley 		ΝΑΙ (YES) ΟΧΙ(NO)
Πόσοι άλλοι πυροσβεστήρες υπάρχουν στο σκάφος;
How many other fire extinguishers are there on board?
Χρησιμοποιείται γκάζι στο μαγειρείο; Is gaz used in the galley? ΝΑΙ (YES) ΟΧΙ(NO)

EQUIPMENT ABROAD YACHT

  MAKE VALUE
TENDER
O.B.M.
LIFE RAFT
RADAR
G.P.S.
VHF
CD PLAYER
ECHO SOUNDER
AUTOPILOT
BINOCULARS
T.V.
WIND INSTRUMENTS
CAMERA
VIDEO
STEREO
SATELLITE
AIR CONDITION
DESALINATOR
PERSONAL EFFECTS
OTHERS

Δηλώνω ότι τα παραπάνω στοιχεία είναι αληθή, ακριβή και πλήρη και δεν έχω αποκρύψει καμμιά πληροφορία που θα μπορούσε να επηρεάσει την απόφαση των ασφαλιστών σε σχέση με την ασφάλιση που προτείνω και συμφωνώ, ότι η παρούσα πρόταση και δήλωση θα αποτελέσει την βάση και αναπόσπαστο τμήμα του ασφαλιστηρίου συμβολαίου σε περίπτωση εκδόσεώς του

I herby declare that the above particulars and answers are correct and complete in every aspect and that I have not withheld any information which might influence the decision of the Underwriters in regard to the proposal, and I agree that this proposal and declaration shall form the basis and integral part of the contract of insurance between me and the Underwriters, if a policy is issued.
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ
DATE
 Ο ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΣ
THE ASSURED